Definição
Também chamada de disfunção erétil (DE), caracteriza-se pela dificuldade do homem em obter e/ou manter a ereção do pênis, a fim de conseguir a penetração vaginal. Pode surgir isoladamente ou associada à inibição da libido (perda do desejo sexual) ou a dificuldades ejaculatórias, entre as quais a mais comum é a ejaculação prematura (ver no "Guia de Doenças" texto sobre "Ejaculação Prematura"). Autores norte americanos estimam que cerda de 15% dos homens de seu país apresentam algum tipo de disfunção sexual.
A impotência sexual é uma situação dramática, mas é importante saber que o médico tem condições de indicar o melhor tratamento e que, se um deles falhar, sempre existem outros que podem funcionar.
Características
Como funciona o mecanismo de ereção?
O pênis compõe-se de três estruturas semelhantes a cilindros: dois corpos cavernosos, um ao lado do outro e, abaixo deles, um corpo esponjoso, por onde passa a uretra (o canal de eliminação da urina). A glande (‘cabeça do pênis’) é uma continuação dilatada do corpo esponjoso. O interior dos corpos cavernosos lembra uma esponja, com inúmeros espaços revestidos por uma fina camada de músculo, chamados sinusóides cavernosos. Na parte externa, o revestimento é feito por um tecido espesso, de elasticidade limitada, chamado túnica albugínea; o corpo esponjoso também tem sinusóides, mas não a túnica albugínea.
Sob um estímulo sexual, os nervos liberam uma substância denominada óxido nítrico, dentro dos sinusóides. Com isso, há um relaxamento da musculatura que os reveste. Os sinusóides aumentam de tamanho e são preenchidos pelo sangue vindo das artérias em grande volume. Nesse momento, os corpos cavernosos também aumentam de volume e a túnica albugínea vai se esticando. O processo continua até que a albugínea atinja seu limite de distensão – a partir daí, o pênis não cresce mais. Os sinusóides, contudo, continuam sendo preenchidos e acabam por empurrar as veias contra a albugínea, comprimindo suas paredes e, praticamente interrompendo a saída de sangue por elas. Acumulado nos corpos cavernosos, o sangue faz com que o pênis fique rígido e ereto. Todos esses fenômenos são chamados de "mecanismo de veno-oclusão dos corpos cavernosos".
Causa
A DE é um sintoma de que algo não anda bem. Pode derivar de fatores diversos: alto grau de ansiedade, ingestão de medicamentos inadequados, alterações neurológicas, vasculares ou até da própria estrutura peniana.
Em cerca de 70% dos casos, a impotência resulta de causas psicológicas. Há uma explicação fisiológica para isso. O pênis permanece flácido porque o organismo libera constantemente a adrenalina, que mantém contraída a musculatura dos sinusóides. Se, por exemplo, um casal está mantendo relações sexuais e, de repente, é surpreendido por uma outra pessoa, o homem tende a perder imediatamente a ereção, pois ocorre uma grande descarga de adrenalina dentro dos corpos cavernosos. O excesso de ansiedade (o medo de não conseguir a ereção) traz o mesmo resultado, na medida em que igualmente libera adrenalina – que pode ser chamada de "inimiga da ereção".
Mas também existem causas orgânicas para a impotência, como a neuropatia (alteração dos nervos que levam os impulsos sexuais para o pênis). A causa mais comum desse problema é o diabetes: no caso, o mau controle dos níveis de glicemia (açúcar no sangue) vai degenerando os nervos. Sabe-se que 50% dos homens diabéticos (e que não controlam a doença adequadamente) chegam a desenvolver impotência sexual após seis anos. O alcoolismo e algumas hérnias de disco também podem levar à disfunção erétil.
Outro problema comum é a insuficiência arterial genital (estreitamento das artérias que levam sangue ao pênis), causado pela aterosclerose, e que dificulta o enchimento dos corpos cavernosos. Por sua vez, pode existir um endurecimento dos sinusóides. Estes impedidos de se distenderem no momento da ereção, não conseguem pressionar as veias contra a túnica albugínea – o sangue, que deveria ficar retido, escapa pelas veias, o que dificulta a ereção. Tal problema já foi chamado de "fuga venosa" ou "escape venoso", mas o nome mais apropriado é disfunção veno-oclusiva dos corpos cavernosos.
Embora esteja mais relacionada à inapetência sexual do que à impotência propriamente dita, a baixa presença de testosterona também dificulta as ereções. A deficiência desse hormônio masculino pode depender de três fatores: alteração da função da hipófise, a glândula do cérebro que gerencia a produção da maioria dos hormônios; má função dos testículos; ou excesso de produção, pela hipófise, de um outro hormônio: a prolactina (responsável pela produção de leite na mulher). No homem, o excesso de prolactina reduz a libido e, em alguns casos, dificulta a obtenção de ereção. Contudo, a DE hormonal é rara: atinge cerca de 3% dos pacientes impotentes.
Outra causa orgânica para a impotência é a doença de Peyronie ou enduratio penis. Nesses casos, a formação de uma placa de fibrose diminui a elasticidade natural da albugínea. No momento da ereção a túnica, inelástica no local da placa, faz com que o pênis se curve. No início desse quadro clínico, os pacientes relatam dor local que, somada à ereção inadequada, pode impedir a penetração vaginal. A título de exemplo, imagine-se um balão de ar vazio, na superfície do qual colamos um pedaço de fita adesiva. Quando se tenta encher o balão, a área coberta pela fita adesiva não se expande – e o balão se curva na direção da fita. A origem da formação da placa de fibrose permanece desconhecida, mas sabe-se que, em 30% dos pacientes, o mal tende a desaparecer espontaneamente.
Por fim, existem inúmeros medicamentos capazes de dificultar a ereção. Entre eles, estão os hipotensores (drogas utilizadas para baixar a pressão arterial), antidepressivos, hormônios, anabolizantes orais e antiulcerosos, além do fumo, da maconha e da cocaína.
Diagnóstico
A partir de 1998, com a introdução do sildenalil (Viagra), o diagnóstico e o tratamento da DE sofreu grande impacto. Pela primeira vez existe um medicamento que, por via oral, interfere no mecanismo de ereção. Isso faz com que a disfunção possa ser tratada de duas maneiras. Os pacientes que desejarem (e não tiverem nenhuma contra indicação) podem receber, já na primeira consulta, a prescrição do remédio e, se este funcionar, podem continuar a usá-lo. E os que quiserem saber a causa de seu problema ou tiverem contra indicação para o uso do Viagra ou, ainda, não quiserem ficar tomando constantemente o remédio, deverão ser submetidos às técnicas diagnósticas descritas a seguir.
Na primeira consulta, o paciente faz a exposição detalhada de seu problema. Depois é submetido a uma entrevista psicológica, que permite verificar se alterações emocionais não estão entre as causas da disfunção. Se necessário, o médico solicita exames de sangue: dosagem de glicemia e dos hormônios testosterona e prolactina, com os quais poderá detectar a eventual presença de diabetes e os níveis hormonais.
A avaliação vascular é feita por meio da injeção de um medicamento (a prostaglandina E1) dentro dos corpos cavernosos, aplicação bem menos dolorosa que uma injeção muscular. Essa droga tem capacidade de relaxar os sinusóides cavernosos e desencadear uma ereção. Para facilitar, o paciente pode assistir a um filme erótico ou ouvir uma fita de relaxamento, de conteúdo não erótico. A ocorrência de ereção rígida após a injeção indica que o mecanismo de veno-oclusão está normal e não existe "fuga venosa".
Às vezes, a ansiedade do paciente (por exemplo, por medo da injeção) pode inibir a ação da prostaglandina E1. Cerca de 85% dos homens precisam de uma segunda injeção, antes de ocorrer à ereção completa.
O exame das artérias penianas é feito em seguida, com um aparelho de ultra-som, associado a um Doppler (aparelho que mede indiretamente o fluxo sangüíneo da artéria cavernosa).
A parte neurológica é avaliada pela medição de uma série de reflexos no pênis, no períneo (região entre os órgãos sexuais e o ânus) e no cérebro.
Outro método de diagnose é o teste da tumescência peniana noturna. Como o próprio nome sugere, consiste na análise das ereções noturnas do paciente. Todo homem, dos 3 aos 90 anos, apresenta ereções quando dorme, diretamente relacionadas com determinadas fases do sono – um jovem de 20 anos chega a ficar com pênis ereto em cerca de 20% de seu tempo de sono. Às vezes, a pessoa desperta durante essas ereções, erroneamente atribuídas à vontade de urinar.
Outros exames, como a cavernosometria e a cavernosografia, são empregados apenas em casos especiais. Trata-se de testes invasivos, cuja realização depende de pessoal habilitado e cujos resultados muitas vezes são falseados, pouco ajudando no diagnóstico do paciente.
A arteriografia peniana, que é o estudo contrastado das artérias que levam sangue para o pênis, é indicada quando o médico detecta um problema arterial e planeja uma operação corretiva.
Prevenção
A manutenção da função e da potência sexual depende basicamente da saúde física e da educação sexual. A prática regular de exercícios físicos, a renúncia ao álcool, ao fumo e às drogas e o controle atento do colesterol, das triglicérides e da glicemia (no caso de diabéticos) ajudam a preservar os nervos, as artérias e todos os mecanismos envolvidos na ereção.
Outra aliada da prevenção é a educação sexual, ou melhor, o conhecimento do sexo. Ter informação correta a respeito do tema é a melhor maneira de evitar problemas nesta área. A vida sexual fica bem mais fácil quando se tem consciência dos efeitos da ansiedade sobre a ereção, ou quando se sabe que a sexualidade não se encerra – mas apenas se transforma – com a chegada dos anos.
Tratamento
A impotência sexual pode ser tratada de várias maneiras. Podem ser utilizados os tratamentos curativos, com os quais o problema erétil é resolvido definitivamente; entre eles, destacam-se a psicoterapia, o tratamento hormonal e o implante de prótese peniana, cada qual com a indicação de acordo com a causa da impotência.
Podem também ser utilizados os tratamentos chamados paliativos, que não resolvem definitivamente o problema da disfunção erétil. Consistem em medicamentos e aparelhos que devem ser usados cada vez que o homem deseja ter uma relação sexual, destacando, entre eles, remédios orais, injeções intravenosas, supositório intra-uretral e o aparelho de vácuo.
- Psicoterapia: como a grande maioria dos pacientes apresenta disfunção erétil de origem psicológica, a psicoterapia figura entre os tratamentos mais utilizados. Embora cercada de muitos preconceitos, ela pode ser de grande ajuda.As causas emocionais da disfunção erétil não estão necessariamente ligadas a doenças mentais. O estresse da vida moderna, o medo do fracasso, a ansiedade pelo ótimo desempenho ou culpa pela traição constituem algumas das causas mais passíveis de solução por meio da psicoterapia.Alguns estudos mostram que metade dos pacientes desiste logo no início desse tipo de tratamento. Entre a metade restante, 96% alcançam a cura (ou seja, voltam a ter relações sexuais sem problemas de ereção) após um período médio de quatro meses, com uma sessão de psicoterapia semanal.
- Hormônios: os comprimidos e injeções à base de testosterona, o hormônio masculino, têm sido as medicações mais prescritas para a impotência – seja ilegalmente nos balcões das farmácias, seja eventualmente nos consultórios médicos. Raras vezes, contudo, isso se justifica: afinal, não existe menopausa masculina, ou seja, o homem não apresenta uma interrupção na produção hormonal. Além do mais, há que se ter alguns cuidados: consumida por via oral, a testosterona em geral é inócua, pois as secreções estomacais a desativam. Já o uso excessivo de injeções ou adesivos cutâneos desse hormônio, favorecem o desenvolvimento do câncer de próstata. Por isso, nunca se deve aceitar as "receitas" do balconista da farmácia: ainda que seja bem intencionado, ele não tem habilitação para tanto.
- Remédios orais: o surgimento do sildenalil (Viagra) significou um grande avanço no tratamento da DE. Trata-se de um remédio que, tomado de uma a quatro horas antes da relação sexual, facilita a obtenção e a manutenção da ereção.
Como se mencionou anteriormente, quando o homem fica excitado, ocorre liberação do ácido nítrico, que promove uma reação química que resulta na produção de uma substância chamada GMP-cíclico. Este, em última análise, é que causa o relaxamento da musculatura dos corpos cavernosos e leva à ereção. O GMP-cíclico é destruído por uma enzima chamada fosfodiesterase. O Viagra bloqueia a ação dessa enzima e, com isso, a musculatura tem mais GMP-cíclico, tornando mais fácil a obtenção da ereção. Deve-se enfatizar, contudo, que é preciso haver desejo e excitação – se o homem tomar o remédio e ficar vendo televisão, a ereção não vai ocorrer.
O Viagra pode ser tomado em quase todos os casos de impotência sexual, com resultados positivos em 50 a 70% dos pacientes. Ele só não pode ser utilizado em duas situações:
1- quando o paciente usa remédios para dilatar as coronárias, os chamados nitratos (como Isordil, Sustrate, Monocordil, Nitradisc, Isocord, entre outros), pois a associação do Viagra com essas drogas pode causar uma queda muito grande na pressão arterial. Homens que tem estreitamento das artérias coronárias ou carótidas podem ter infarto ou acidente vascular cerebral, e eventualmente morrer – mas isso só no grupo dos que tomam nitratos. Os outros medicamentos para o coração ou para controlar a pressão arterial não apresentam esse inconveniente.
2- quando o paciente tem uma doença raríssima, chamada retinite pigmentosa. Nesse caso, a pessoa corre o risco de perder a visão se tomar o Viagra.
Afora essas situações de risco, o Viagra pode acarretar, como efeitos colaterais, dor de cabeça, rubor de face, congestionamento nasal e visão que pode ficar borrada ou azulada. São efeitos leves, reversíveis e que duram apenas algum tempo. O remédio deve ser ingerido uma hora antes ou duas horas depois de uma refeição, e não deve ser tomado juntamente com bebidas alcoólicas, para não atrapalhar seu efeito.
Outros medicamentos vêm sendo desenvolvidos para o tratamento da DE. O mesilato de fentolamina foi lançado recentemente (no Brasil, com os nomes comerciais de Vasomax, Regitina e Horyvil). Ele age bloqueando a ação da adrenalina, a substância que inibe a ereção. Também necessitando do estímulo sexual para fazer efeito, deve ser tomado meia hora antes da relação sexual e, também como o Viagra, uma hora antes ou duas horas depois de uma refeição. Ainda não existe grande experiência com esse tipo de medicamento, mas os trabalhos iniciais mostram resultados regulares ou bons. Aparentemente, não tem muitas contra-indicações e seus efeitos adversos são leves – tontura ou vertigem.
- Auto injeção: há vários medicamentos que, injetados dentro dos corpos cavernosos do pênis, induzem uma ereção "normal". Os mais conhecidos são a papaverina, a fentolamina e a prostaglandina E1, que admitem uso isolado ou combinado.A papaverina, conhecida desde 1979, é muito barata, mas tem dois inconvenientes: ação irregular (num dia provoca uma ereção de 24 horas; na semana seguinte, pode não produzir efeito algum) e efeitos colaterais – como se trata de uma substância ácida, pode induzir a formação de placas de fibrose na albugínea, levando a deformidades penianas durante a ereção. Bem mais cara, a prostaglandina E1 isolada, ou em associação com a fentolamina, tem ação mais constante: uma mesma dose tende a produzir ereções de mesma duração. Induz a fibrose em raríssimas ocasiões. Alguns pacientes, porém, sentem dor na ereção.A ereção induzida por drogas vaso-ativas é rígida, permite penetração, tem sensibilidade normal, mas não regride após a ejaculação: dura em média de 90 a 120 minutos. Desvantagens: não resolve o problema definitivamente e apresenta o desconforto de exigir uma injeção a cada vez que se deseja fazer sexo.A auto injeção de drogas vaso-ativas também apresenta riscos, como a ereção prolongada ou priapismo (ereção anormal e persistente do pênis). Quando o pênis permanece ereto por mais de 6 horas, pode ocorrer coagulação do sangue e, talvez, fibrose do tecido cavernoso. Caso sua ereção dure três horas, o paciente deve procurar o médico com urgência – o tratamento da ereção prolongada é simples e vários medicamentos funcionam como antídotos, a exemplo da fenilefrina.
- Supositório intra-uretral: esse medicamento consiste num supositório bem pequeno, constituído de prostaglandina E1, que o paciente introduz na uretra, por meio de um aplicador especial. A droga é absorvida pela parede da uretra e vai atuar nos corpos cavernosos. Como a capacidade de absorção varia conforme o paciente, o supositório contem cerca de cinqüenta vezes mais prostaglandina do que uma injeção. A ereção inicia-se em 20 minutos e o risco de priapismo tem se revelado baixo. O maior efeito colateral é o ardor na uretra. Como a prostaglandina tem efeito abortivo, por estimular a contração uterina, não convém que homens com parceiras gestantes recorram a esse tratamento.
- Próteses penianas: procuram substituir a rigidez dada pelo sangue dentro dos corpos cavernosos, pela introdução de cilindros rígidos ou infláveis que restauram a ereção. Existem 2 tipos básicos dessas próteses:
1- maleáveis consistem em cilindros de silicone rígido, com um fio de prata ou aço inoxidável em seu interior. Nesse caso, o pênis fica sempre em seu tamanho quase máximo (cerca de 90%de uma ereção normal) e duro à palpação. Devido ao fio metálico, é possível dobrá-lo, disfarçando satisfatoriamente a ereção. Como o tecido sinusoidal é preservado em parte, durante o implante, há uma dilatação do pênis (ereção secundária) diante da excitação sexual. De baixo custo, esse tipo de prótese tem a desvantagem de o pênis ficar expandido o tempo todo.
2- infláveis: em forma de cilindros moles, são conectadas a um reservatório de liquido e a uma bomba. Quando deseja ter uma ereção, o homem aperta a bomba e o líquido se transfere do reservatório para os cilindros. Ao apertar a bomba em outro setor, o líquido faz o caminho inverso e o pênis fica flácido. Os cilindros situam-se dentro dos corpos cavernosos.No caso da chamada "prótese de 3 volumes" – a de melhor ereção, pois opera com maior quantidade de líquido – o reservatório fica no abdome e a bomba na parede do escroto. Na prótese de 2 volumes, ambos localizam-se na parede do escroto. Na prótese de um volume, dentro dos próprios cilindros.Com a prótese inflável, o homem tem controle sobre a ereção e o tamanho do pênis, mas há desvantagens: custo alto (preço dez vezes superior aos modelos maleáveis) e chance de defeito nos circuitos e válvulas hidráulicas.
- Vacuoterapia: há alguns anos desenvolveu-se um aparelho capaz de criar uma ‘pseudoereçao’, por meio da formação de uma pressão negativa. Trata-se de um cilindro de acrílico, adaptado a uma pequena bomba de sucção. O cilindro é posto sobre o pênis e apertado contra a região pubiana. No momento em que o órgão atinge seu tamanho máximo, prende-se a base com um anel elástico, que mantém a pseudo ereção. Embora não se trate de uma ereção real, a haste peniana fica rígida o suficiente para a penetração vaginal. Convém não manter o anel elástico no local por mais de 30 minutos, sob pena de prejudicar a circulação no pênis.Pouco invasivo, esse método dispensa injeções ou cirurgias. Tem como desvantagem produzir uma ereção forçada – o pênis fica arroxeado e um pouco mais frio – e, às vezes, dor no momento da ejaculação, pois o anel elástico pode comprimir a uretra. As lojas de artigos eróticos oferecem aparelhos similares, vendidos com a falsa promessa de aumentar o pênis. Ao contrário dos aparelhos médicos, contudo, não possuem controle de pressão negativa, o que pode causar acidentes como lesões na pele e, até mesmo, gangrena.
- Cirurgias vasculares: nos anos de 70 e 80, prevaleceu no tratamento da impotência sexual a cirurgia vascular, mais precisamente a ligadura das veias penianas e a revascularizaçao peniana (a "ponte de safena do pênis"). Acreditava-se que um grande número de homens não obtinha ou não mantinha a ereção devido a uma drenagem excessiva do sangue dos corpos cavernosos pelas veias. O bloqueio dessas veias, sugeriam os especialistas, restauraria a função normal. Por outro lado, supunha-se que a ligação entre as artérias penianas e a artéria epigástrica, em homens que apresentavam estreitamento das artérias do pênis, poderia restabelecer a função erétil. Atualmente sabe-se que tais operações dão resultados positivos em longo prazo em menos de 30% dos pacientes. Hoje se prefere recomendar o implante de uma prótese para casos de alteração da circulação arterial peniana. O tratamento cirúrgico da obstrução só é feito quando estão comprometidos vasos grandes, como a aorta e as ilíacas.
Em que casos as próteses penianas constituem o melhor recurso?
O implante de uma prótese é uma excelente terapêutica quando a impotência sexual tem causa orgânica – neuropatia diabética ou estreitamento das artérias penianas, por exemplo, pois resolve definitivamente a falta de ereção. Sua aplicação em pacientes com disfunção erétil psicogênica, contudo, pode trazer efeitos desastrosos. É de suma importância saber o porquê da impotência: simplesmente criar uma ereção definitiva pode agravar o problema. A sensibilidade, o prazer, a ejaculação e o orgasmo não são modificados pela colocação de uma prótese. A grande maioria dos pacientes submetida a essa terapia sente-se satisfeita. Entre os portadores de próteses maleáveis, que deixam o pênis constantemente volumoso, 75% relatam poder usar calção de banho na praia ou na piscina e mostram uma boa aceitação de sua nova auto-imagem.Realiza-se o implante da prótese por meio de cirurgia com anestesia local ou peridural. O paciente pode ter alta hospitalar no mesmo dia. Embora algumas pessoas revelem resistência à solução proporcionada pelas próteses, elas constituem uma ótima alternativa para quem tem uma alteração orgânica irreversível.
Dr. Sidney Glina - Hospital Albert Eistein
